TCS, 5 anos, natural de MG, sexo masculino, morador de Belo Horizonte.
Data: 2/5/2023
Queixa principal: “cansaço”;
História da doença atual:
No dia 28 de abril começou a apresentar tosse seca, preferencialmente noturna e ao despertar, sibilância, obstrução nasal e coriza hialina. Nega febre ou dispneia. Foi medicado por conta própria com loratadina. No dia 1º de maio houve piora da sintomatologia com o aparecimento de dispneia. Ao exame físico apresentava esforço respiratório leve (retração subcostal e intercostal), taquipneia (FR: 40 ipm), Saturação de oxigênio 95%, à ausculta, murmúrio vesicular universalmente audível, com sibilos difusos. Procurou assistência médica na emergência tendo sido prescrito salbutamol 200mcg de 20 em 20 minutos com máscara e espaçador na primeira hora. Houve melhora foi administrada nova etapa com resgate de Salbutamol de 20 em 20 minutos. Houve melhora dos sintomas e liberado com a prescrição de salbutamol de 300mcg/dia, azitromicina e associação de betametasona + dexclorfeniramina. Sem orientação quanto aos sinais de gravidade para retornar ao serviço de emergência, manter acompanhamento regular e medicação profilática que não deve ser suspensa por conta própria. No dia seguinte houve retorno da piora da sintomatologia com presença de taquipneia, dispneia, não faz frases, alteração do sensório (confusão mental) e recusa alimentar.
Retornou à emergência e foi encaminhado para a sala amarela.
Antecedentes Alérgicos: Sintomas nasais mais que 4 vezes por semana (Rinite Moderada Persistente) e Asma. Nega dermatite atópica, estrófulo, alergia alimentar ou medicamentosa.
Fatores Precipitantes: poeira, virose, mofo
HPP: Teve Varicela. História de 3 internações prévias. A primeira com 6 meses de idade por bronquiolite, ficou internado por 3 dias. A segunda com 3 anos devido à pneumonia e sibilância, ficou internado por 6 dias. A terceira com 4 anos por sibilância e pneumonia, tendo permanecido internado por 3 dias. Fazia acompanhamento em ambulatório especializado, tendo sido prescrito Beclometasona spray oral 200mcg/dia e Imunoterapia sublingual (fez 1 ano), suspensos há 18 meses por conta própria. Nega otite média aguda, diarreia crônica, abscessos de repetição ou infecções graves.
História Gestacional, Parto, Neonatal: Gesta II Para II. Fez pré-natal. Nega hipertensão, diabetes, ameaça de abortamento. Nasceu com 37 semanas de gestação de parto normal com 2720 g e 49 cm. APGAR: 9/9. Nega cianose ou icterícia. Alta com 2 dias, Queda do coto com 7 dias. Teste do pezinho: normal
História Familiar: mãe: rinite; irmã: rinite e asma. Nega morte precoce na família.
Medicação: beclometasona + dexclorfeniramina, azitromicina História Imunológica: em dia. Não fez influenza ou Covid. Nega reação à vacina.
História do Desenvolvimento: sustentou a cabeça com 3 meses. Sentou-se com 6 meses. Andou com 12 meses. Falou com 18 meses. Brinca com outras crianças. Está frequentando escola com bom aproveitamento.
Controle do Ambiente: presença de mofo e poeira em domicílio. Rua não é asfaltada. Pai tabagista. Nega animais
Ao exame:
Sinais Vitais: FC: 120 bpm; FR: 48 ipm; Tax: 36,5C; Saturação: 92%; PAM: 111mmHg; Peso: 19kg; Geral: ativo, reativo, confusão mental, corado, acianótico, anictérico, hidratado, taquipneico; boa perfusão; ACV: RCR, 2 tempos, BNF, sem sopros. Pulsos regulares e amplos; AR: esforço respiratório severo. Retração subcostal, intercostal e batimento de asas do nariz. Murmúrio vesicular universalmente diminuído; abdômen: flácido, indolor à palpação. Fígado palpável à 2 cm da RCD na LHC e a 5cm do apêndice xifoide. Baço impalpável. Sem massas. Peristaltismo presente; membros: sem edema; orofaringe e otoscopia: sem alterações.
Sobre o caso:
a) indique as etapas da conduta no primeiro atendimento na emergência que não deveriam ser adotadas.
b) indique os sinais de gravidade apresentados na admissão da emergência.
c) qual a conduta que deveria ter sido prescrita no setor de emergência?
d) indique as medidas não farmacológicas e farmacológicas que deveriam ter sido adotadas no acompanhamento ambulatorial.