As etapas a serem registradas no prontuário do paciente/cliente/usuário são: histórico de enfermagem, exame físico, diagnóstico de enfermagem, prescrição da assistência de enfermagem, evolução da assistência de enfermagem, relatório de enfermagem;

A Sistematização da Assistência de Enfermagem utiliza método e estratégia de trabalho científico para identificação das situações de saúde/doença, subsidiando ações de assistência de Enfermagem que possam contribuir para a promoção da saúde do indivíduo, família e comunidade;

Ao enfermeiro compete a implantação, o planejamento e a organização do processo de enfermagem. Estando inserido em uma equipe de enfermagem, o enfermeiro pode delegar aos técnicos de enfermagem a responsabilidade pela sistematização, mantendo para si a responsabilidade de avaliação;

Diagnóstico de enfermagem é uma etapa em que o enfermeiro, após ter analisado os dados colhidos no histórico e exame físico, identificará os problemas de enfermagem, as necessidades básicas afetadas e grau de dependência, fazendo julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, da família e da comunidade, aos problemas, processos de vida vigentes ou potenciais.